病気やけがをして、病院で治療を受けたり、入院や手術をした時には、医療費をすべて自分で負担するわけではありません。国民健康保険や職場で加入している健康保険など公的医療保険に加入している人であれば、一定の割合の医療費がカバーされるため、1割～3割の医療費が自己負担となります。自己負担額は、公的医療保険によって抑えられていますが、通院や入院、手術などで医療費が高額になることがあります。
高額療養費制度とは、年齢や収入に応じてひと月の医療費の自己負担限度額が決められており、自己負担限度額を超えた場合には、超過した部分を払い戻してくれるという制度です。
なお、「高額療養費」の別名を「高額医療費支給制度」というため、「高額医療費」や「高額医療費制度」と間違えて覚えている人もいますが正しくは「高額療養費」です。
また、医療の支払いにおいてよく使用される言葉に「医療費控除」があります。納税者本人や生計を一にする家族のために医療費を支払った場合、税務署で申告することで、一定の金額を所得から差し引く制度です。会社員の場合であっても年末調整で控除を受けることはできず、自分で医療費関連の領収書を税務署に提出することで医療費控除を受けることができます。
「高額療養費」と「医療費控除」の違いは、「高額療養費」は医療保険者（国民健康保険、健康保険組合、協会けんぽ）に申請するのに対し、「医療費控除」は税務署に申請することになります。
日本の国民は、誰もが何かしらの公的医療保険に加入しているため、病気やケガで病院にかかって治療費が高額になったとしても、最終的に負担するのは高額療養費制度で決められた自己負担限度額までということになります。
高額療養費制度で決められている自己負担限度額は、年齢や収入に応じて定められているため、人によって異なります。所得が多ければ自己負担限度額は高く、所得が少なければ低く抑えられているというイメージです。
ひと月に100万円の医療費がかかったとした場合、年齢が69歳以下で年収が約370万円～約770万円の場合は、医療費の負担割合は3割なので、窓口での自己負担は30万円となります。さらに、ひと月の医療費の自己負担限度額が8万100円+（医療費総額－26万7000円）×1％となるため、窓口で支払う30万円のうち、21万2570円が高額療養費制度でカバーすることができるため、最終的に支払うことになる医療費の負担額は8万7430円になります。
70歳以上で年間の収入が約156万円～約370万円である場合に、医療費が100万円かかったとすると、自己負担割合が2割なので窓口での支払いは20万円です。70歳以上で年収が約156万円～約370万円なら自己負担限度額は5万7600円なので、自己負担の20万円のうち14万2400円が公的医療保険から支払われ、最終的な自己負担額は5万7600円です。
医療費が高額になり、高額療養費制度を利用したいという場合には、申請をすることが必要になります。
高額療養費の申請方法は、支払いが終わってから手続きをする方法と、事前に手続きをする方法があります。
事後に手続きをする場合は、高額療養費の支給申請をすることになり、事後に手続きをする場合には、限度額適用認定証を発行してもらい利用することになります。事後に手続きをして高額療養費の支給申請する場合、医療機関の窓口で健康保険の自己負担割合に応じた医療費を支払ったあと、自己負担限度額を超えている場合、加入している公的医療保険の運営主体者に問い合わせをして、高額療養費の支給申請を行います。公的医療保険の種類によっては、自動で支給される場合もあるので、自分が加入している公的医療保険の窓口に問い合わせをして確認しましょう。
手術や入院など、高額な医療費がかかることが事前にわかっている場合には、窓口支払いの前に申請をして、限度額適用認定証を取得すると、医療機関の窓口支払いの時に限度額適用認定証を提示することによって、健康保険の自己負担割合に応じた医療費ではなく、高額療養費制度の自己負担限度額のみを支払うことになるので、医療費を一時的にでも建て替えずに済むため、家計の負担を軽減することができます。
高額療養費制度は、自己負担限度額があるため、医療費を抑えることができる制度です。医療機関支払う金額の中には、全額自分の負担となる費用もあるため、入院中の食費や差額ベッド代、先進医療の技術料などは全額自己負担となるので注意が必要です。
高額療養費制度は、ひと月の医療費が高額になった時だけでなく、1年以内に3回以上高額療養費制度を利用した場合には、4回目からの限度額が引き下げられる特例があります。ただし、加入している公的医療保険が変わった場合には、1年以内であっても通算することができないので覚えておきましょう。
また同じ世帯や複数の医療機関で負担した医療費を合算して基準額を超えた場合にも、超過分が払い戻されるという特例もあります。同じ医療保険に加入している人の医療費を合算することができため、同じ医療保険に加入している家族がいる場合には、世帯合算の特例で払い戻しを受けることができるかもしれないので確認しましょう。
高額療養費制度は、費用の負担を軽減して、必要な医療を安心して受けるための制度です。収入や年齢に応じて最終的な自己負担額の上限が設定されているので、自分の自己負担額の上限を知っておくとよいでしょう。申請方法は、事前と事後の2種類がありますが、最終的な自己負担額は同額になります。事前に入院や手術の予定があることが分かっている場合には、事前に限度額適用認定証を発行しておくことをおすすめします。